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最大限度发挥医保基金的使用效率

30多年的改革开放,特别是进入新医改阶段以后,政府投入了大量的医疗经费,基本医疗保险实现了全覆盖。在过去的30年中,我们的GDP每年平均增长9%,而医疗费用每年平均增长12%。虽然国家用于医疗的支出增长远大于GDP增长,但在某些地方、某些医院仍会出现过度治疗、开大药方、检查过多大型设备、滥用设备器材等现象。
为了避免医疗资源的过度浪费,保证有限的资金能够发挥更大、更重要的作用,我国的医疗保险基金必须发挥新医改方案中第三方的约束作用。
首先,从医保支付项目覆盖范围来看,我国目前医疗服务市场完全市场化、全球化,医疗新技术、新药品的进入和使用已无障碍,但我国的国情决定了目前医保只覆盖最基本的医疗服务项目和药品。另外,与发达国家相比,我国基本医疗保险参保人的支付能力比较有限。米国人均年医疗支出在2011年达到8680美元,欧洲大多数国家和地区也超过4000美元,而我国仅为2000美元以下,这一水平决定了我们目前无法同步使用世界上最先进的技术和药物。
其次,在报销原则上,我们要坚持有限的资金用于最急需的病人。对治疗费用高、甚至造成家庭生活倾家荡产的病人,要加大救助力度,报销比例可适当提高;对经济条件允许,能够自行负担医疗费用的病人,要适当提高报销比例;对不需要花很多钱就能治愈的病人,也不一定要增加医疗费用。医疗保险基金的使用必须以公平原则为先,用有限的资金来帮助最需要的人。
三是加强对医疗器械和医用耗材使用的监督。我们国家对药品实行医保报销,实行的是基本药物目录制度,只有目录内的药才能报销,目录外的药要病人自己出钱。但目前我国对医疗器械的报销制度采取的是排除法,只规定了哪些器械及检验不能报销,其它凡无特别规定的都可以报销。因此,医疗设备在使用中造成了大量的浪费。伴随着医疗技术的不断发展,医疗设备在医疗费用总开支中所占的比重越来越大,如果不能有效地监控医疗资金的使用情况,将会造成大量的经济损失。
对于医疗保险基金的发展和使用方式,目前还在进行着一些尝试和创新。以往的医保报销都是按项目付费,而现在,医保支付系统将逐步向按病种付费转变,一方面医院可以拥有更多自主权,另一方面医院在选择相关技术、药品和器械时也会有更多的节俭意识,从而减少开大处方、医疗资源滥用等现象。
此外,为了缓解综合医院、三甲医院的就医压力,让更多的参保人员能够到社区医生处首诊,真正发挥预防大病的作用,我国将采取以人头为单位支付费用的办法鼓励社区全科医生。
当前,无论是医院、药价还是医保基金,都属于行政管理范畴,要从根本上减少浪费,解决过度医疗问题,就必须在制度上进行创新。
当前,我国药品价格管理的权力属于国家发改委,药品采购的权力属于国家卫计委,而医保基金的管理主要由人社部承担。作者认为,要使医保基金的使用效率最大化,应由医院、药品供应商和医保基金管理机构这三方共同协商,确定药品价格后,通过量价挂钩的团购市场进行交易。但是,为了最终形成全国范围内通过价格谈判进行的医疗资源团购交易,必须从立法方面突破现有的行政权,以市场化、契约化的方式逐步取代单纯的行政权。

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